高血压(hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要特点、由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病,其中原发性高血压(essential hypertension)占高血压的95%以上。从转化医学的角度,揭开高血压作为多种心脑血管疾病基础的关键,探索多重干预的共同靶点,更深入地发现和证明高血压的病因与机制,进而优化临床治疗决策,是目前研究的主要目标之一。

1、高血压研究中的关键问题

2005年美国高血压学会(ASH)提出,高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管的功能和结构改变。新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素,并将血压读数与危险因素、疾病早期标记物和靶器官损伤结合在一起来表述高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理损害。目前,高血压发病机制主要集中在交感神经系统活性亢进、血管内皮功能异常、肾性水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、细胞膜离子转运异常、胰岛素抵抗等环节,而基因、环境因素起着重要作用。然而,基因与环境因素通过什么途径和环节升高血压,至今还没有一个完整统一的认识,临床血压控制的难度仍然很大。不同高血压个体之间病因和发病机制不尽相同,不同药物在改善群体及个体血压方面亦有很大的不同;高血压的不同阶段有始动、维持和加速等不同机制参与,血压的波动性和高血压定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定。
高血压虽病因不明,但的确与机体诸多系统及因素有关,对任一因素加以干预,都可能对于血压产生影响。但是,一种药物仅作用在一个生理控制位点上,可能会被自然代偿机制减弱。欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南强调对患者多重危险因素的评估和综合管理,以期给患者带来更大的心脑血管益处。无论从个体遗传差异、干预多种机制分析,还是从添加或补充药理作用、改善依从性、降低药物剂量、减少药物副作用等因素考虑,降压药物的联合应用都是提高血压达标率的重要手段。事实上,需要关注的应是整个动脉系统的血压,而不单是肱动脉血压,从空间角度考虑血压的变化及其复杂性非常必要。研究显示,不同的降压药物对肱动脉血压的作用相似,但对中心动脉收缩压的作用则可能有很大的差别;除中心动脉外,微小动脉等阻力血管内的血压也可能是造成降压药物预防并发症作用有所不同的原因之一。
因此,高血压的治疗应重视患病个体的整体特征和治疗方案的个体化,抗高血压治疗的内涵需要在实践中不断丰富。

2、高血压与消化系统联系的基础分析

既往研究提示,胃肠激素与胃酸调节和胃肠运动密切相关。新近的研究证明,激素作用除经典途径外,还具有通过神经途径(主要是迷走神经)起作用,可直接作用于中枢神经系统,参与调节机体能量平衡的新特点。由血液所携带的胃肠激素是胃肠道向脑内传递的重要化学信号,可通过脑干的最后区直接入脑。遗传与环境因素或许通过胃肠激素途径影响血压,胃肠激素变化可能为高血压发病机制之一。
消化道器官与心脏之间存在交叉的神经反射;心脏、消化系统同由自主神经支配,痛觉主要经交感神经传导,两者的痛觉纤维和胸部躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内有时彼此会发生重叠交叉,并会聚于相同脊髓节段的同一神经源而分享共同的传导通路。另外,位于脑干正中缝两侧的细胞群---中缝核具有特殊的功能,研究发现,中缝核对消化道的调节主要是对咀嚼和吞咽动作以及胃运动调节,对心血管活动的调节作用主要是影响基础血压和应激性反应。这说明,血压与胃肠运动具有相关性,且有一定的解剖基础。
心房钠尿肽(ANP)主要由心房肌细胞分泌,研究发现消化道不同部位存在不同亚型不同量的心房钠尿肽及其受体,心房分泌绝大部分的心房钠尿肽,胃肠道也存在多个分泌点。外周和中心循环血中的心房钠尿肽调节其他胃肠激素的分泌,而且影响胃动力的变化。那么这种胃肠激素和胃动力变化就可能成为影响血压的某种形式。
近年连续的研究发现,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有降低门静脉压力、抗肝纤维化,对门静脉高压性胃病有明显的治疗作用。这无疑提示高血压与消化系统的联系有必要进一步探索,高血压的发病机制可能比我们已有的认识要复杂。

3、高血压多重危险因素与“脾胃”相关

持续的生活方式干预是高血压治疗决策的永恒主题。细究其危险因素如肥胖、嗜盐、饮酒、吸烟等都与“脾胃”密切相关。由于人们膳食结构的变化、体力活动的减少、生活节奏的加快、精神紧张的加剧以及吸烟、饮酒等,造成脾胃“超载”运化不及;肝失疏泄,木不疏土助运,膏脂沉积;食咸过多,血滞为瘀,所谓“多食咸,则脉凝泣而变色”(《素问·五脏生成》);烟性辛温燥烈,熏灼肺胃;酒浆湿热灌入胃、聚于肝,气血为之逆乱,血压升高,此即“生病起于过用”(《素问·经脉别论》)。脾胃纳运失职,水谷精微不从正化,为湿、为痰、为瘀,为浊、为脂、为热,成为高血压及其并发症发生的重要因素。危险因素带来的后果主要是直接或间接损伤脏腑。还应看到脾主运化,既运化营养物,也运化药物,这对药物直达病所也有重要意义。所谓“凡欲治病,必先借胃气以为行药之主”.

4、高血压发生机制与“脾胃”相关

如前述,高血压发病机制复杂,努力探索其机制中的共性就显得尤为必要。从中医角度而言,气机升降异常是最需关注的环节之一。
4.1 气机升降异常是高血压的病机关键
《内经》基于天人相应提出气机升降理论。研究表明,季节、气温、气压等气象要素与高血压发病有密切关系,可以说自然界气象因素的升降变化是造成人体气机升降异常进而血压升高的重要诱因。《素问·六微旨大论》云:“升已而降,降者为天;降已而升,升者为地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相应,而作变矣。”
《素问·刺禁论》也说:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”《内经》强调了气机升降的方式及其在病理生理中的重要性,脏腑通过气机升降而调理气血运行,升降有序,气血和畅,是正常生命活动的保证。《素问·方盛衰论》云“气上不下,头痛巅疾。”吴达《医学求是》更是明确指出:“明乎脏腑阴阳升降之理,凡病则得其要领。”
高血压临床常见的眩晕、头痛症状,其实都是气机当升不升、当降不降所致。周学海《读医随笔》中特别指出:“内伤之病,多病于升降。”高血压病机基础是脏腑功能失调,其关键是气机升降异常。
已有多项大规模的高血压病证候流行病学调查研究发现,高血压的常见证型为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝风上扰、痰浊中阻、瘀血阻络等,并认识到高血压的易患性病理体质主要是阴虚(阳亢)质和痰湿质;对本病证型演变一般性规律的认识也逐渐趋于一致,即阳亢-阴虚阳亢-阴阳两虚-阳虚,痰湿、瘀血可见于疾病的不同发展阶段。细究各常见证型,无不与气机升降异常有关。实际上,气机升降失常也是高血压并发症出现的根本原因。
4.2 脾胃是调节高血压气机升降异常的契入点
脾胃为气机升降之枢,这使其在高血压控制中凸显独特地位。《读医随笔》说:“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升,为上下升降的枢纽。”脾主升,方有肝之升发,肺之宣发,肾水之上滋;胃主降,方有心火之降,肺之肃降,肾之纳气。于是斡旋上下,心、肝、肺、肾功能得以正常发挥与协调;脏腑升无太过,降无逆行,水火既济,高下相召,气血和调,故《医圣心源》言:“脾升则肝肾亦升,故乙木不郁;胃降则心肺亦降,故金火不滞……以中气之善运也。”如升发太过,或下行受遏,或滞而不行,均可致气血上逆而血压骤升。
《素问·通评虚实论》云:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”,论述了气机升降异常可以造成头痛等疾患,但其病位却强调了“肠胃”值得深思。叶天士《临证指南医案·中风》提出:“内风乃身中阳气之变动……更有风木过动,中土受戕,不能御其所胜。”此将内风与“中土受戕”联系,实为临床卓识。
老年高血压往往有脉压大、血压波动性大、易发生体位性低血压、晨峰高血压现象显着、并发症多等特点,而老年人又有多脏受损、脏虚腑滞、多痰、多瘀、多风等特征,其治疗更需良好的脾胃功能。
《医学求是》曰:“脾以阴土而升于阳,胃以阳土而降于阴,土于中而火上水下,左木右金,左主乎升,右主乎降,五行之升降,以气又以质也,而升降之权,又在中气,升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右转也,故中气旺则脾升而胃降,四象程以轮旋,中气败则脾郁而胃逆,四象失其运行矣。”因此,脾胃是保证气机升降有序的基础,是调节高血压气机升降异常的契入点。
约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗,但胰岛素抵抗如何导致血压升高尚未获得肯定解释。研究认为,中医所论及的“脾”作为解剖学单位包含现代医学的“脾”和“胰”(《难经·四十二难》称“胰”为“散膏”)。胰腺的功能与中医“脾主运化”、“游溢精气”等生理功能吻合。患者由于胰岛素难以发挥促进血糖进入细胞内的作用,血糖不能有效被利用。中医认为其机理是“脾不散精”,水谷不能转化为精微而为湿,湿遏中焦,是胰岛素抵抗的重要原因之一。现代医学还认为,肌细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取及利用降低是产生胰岛素抵抗的原因之一。肌细胞这种功能与“脾主肌肉”亦相联系,也就是说脾胃纳运失常、肌肉失濡是造成胰岛素抵抗的原因之一,脾胃健运是提高肌细胞摄取及利用葡萄糖的重要途径。胰岛素的抵抗,使得依靠胰岛素代谢的一系列物质,如血糖、甘油三酯等堆积在血液和组织中,无法正常消耗而成为酿湿生痰之源。朱丹溪云:“脾气者,人身健运之阳气,如天之有日也,阴凝四塞者,日失其所,理脾则如烈日当空,痰浊阴凝自散。”

5、高血压靶器官损害与“脾胃”相关

高血压对靶器官的损害主要集中在心、脑、肾李东垣云:“百病皆由脾胃衰而生。”故从根本上说,高血压各类并发症的出现与“脾胃”相关。高血压导致心脏重构可造成左室肥厚,也是心力衰竭的主要病因,常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。从五行生克来看,脾土与心火是母子关系,临床可见母病及子、子盗母气;从经络来看,胃经与心经相通,胃之大络曰虚里,而虚里“出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”(《素问·平人气象论》);脉以胃气为本,胃为水谷之海,有胃气则生,无胃气则死,故脾胃直接影响心脉。脾运失健,聚湿生痰;生气无源,血行无力,于是痰瘀交阻、心脉凝滞,而见胸闷、心痛之症。痰瘀是动脉粥样硬化性疾病的病理基础,久延不除,正气受戕,二者互生互化,贯穿疾病始终。久病阳衰,水气凌心犯肺,可见咳喘、水肿、倚息难以平卧之心力衰竭。
高血压是中风最直接的独立危险因素。中风病理因素虚(阴虚、血虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端无不是气机升降失宜所致。吴昆在《医方考·中风门》强调:“浊邪风涌而上,则清阳失位而倒置矣,故令人暴仆。”认为阴阳异位、升降失常是导致中风的原因。升降失常仍与“脾胃”相关,肝体阴而用阳,主动、主升,赖肾水以涵之,肺金清肃之令以平之,中宫之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性。若是中虚阴血不生,滋养失职,则阳亢风生;或者土弱水亏,水不涵木,相制失约;又或肝阳素旺,横逆犯脾,内生痰浊,肝风夹痰,上蒙清窍,中风危象已示。
慢性肾功能衰竭是长期高血压的严重后果之一。高血压引起的肾脏并发症发生率约40%,且发生于高血压后5~10年。脾为后天之本,肾为先天之本,脾阳根于肾阳。脾胃损伤,健运失职,清阳不升,胃不降浊,肾精日耗,开阖失司;枢机不利,浊阴不降,独聚于下,湿毒弥漫。《灵枢·百病始生》云:
“浊湿伤下”,脾受湿困,不能制水输布,水湿独归于肾,肾阳衰败,肾失泄浊而留浊,浊毒内闭,而致肾衰。有研究表明,湿浊内蕴是慢性肾功能衰竭患者的共同特征,各种原发病均可出现湿浊内蕴证的临床表现,但从湿浊内蕴证在不同原发病中症状分布、出现几率和症状积分看,高血压肾损害组最为常见。“湿浊”的产生与治疗离不开“脾胃”.因此,高血压常见并发症发生的机制与“脾胃”密切相关。

6、方药与名医经验探究

《脾胃论》曾指出:“治肝心肺肾有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。”在高血压治疗中,临床研究颇多的是镇肝息风汤,此方是张锡纯注重气机升降、调理脾胃的代表性方药。张锡纯兼采李东垣、叶天士脾胃思想,《医学衷中参西录》还引《易经》中的“至哉坤元,资生万物”,来强调人之脾胃为一身之坤,能资生一身;他引黄坤载之言“欲治肝者,原当升降脾胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理剂中辅佐之品”,阐明肝胆气机疏调有赖于脾胃升降正常。
张锡纯诠释镇肝息风汤时指出:“方中重用牛膝以引血下行,此为治标之主药。而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝息风。赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。”仔细分析其前提是“肝木失和,风自肝起。又加以肺气不降,肾气不摄,冲气、胃气又复上逆”.事实上,张锡纯善用“代赭石”,《医学衷中参西录》中含代赭石的方剂共20余首,他说:“赭石……其质重坠,善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,能建奇效。”“人之廉于饮食者,宜补以健脾之药,而纯用健补脾脏之品,恒多碍于胃气之降,致生胀满,是以补脾者宜以降胃之药佐之,而降胃之品又恒与气分虚弱者不宜。惟赭石性善降胃,而分毫不伤气分,且补药性多温,易生浮热,赭石性原不凉,而能引热下行(所以诸家本草多言其性凉)”.“然龙骨、牡蛎,虽能敛火息风,而其性皆涩,欠下达之力,惟佐以赭石则下达之力速,上逆之气血即可随之而下”.
邓铁涛先生亦认为肝为风木之脏,从高血压病的证候表现来看,其受病之脏在肝;但忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,一方面可因痰浊上扰,土壅木郁,肝失条达而成高血压;一方面脾阴不足,血失濡养,肺失肃降,肝气横逆而致高血压。
综上所述,虽古今医家有关高血压之论多详于肝肾而略于脾胃,但从气机升降及高血压危险因素、发生机制、靶器官损害等方面分析,从脾胃论治无疑是值得关注的思路,而其相关物质基础及作用方式的探索应是今后研究的重要课题之一。

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